保有個人情報開示請求書

　　　　年　　月　　日

(あて先)○○市長

郵便番号
住所
氏名
電話番号

○○市個人情報保護条例第19条第1項の規定により、次のとおり請求します。

請求の内容	□ 閲覧（視聴）		□ 写しの交付
開示の請求に係る保有個人情報の内容	(請求者が知りたいと思う事項の概要を開示の請求に係る保有個人情報が特定できるように具体的に記載してください。)
相続人が開示の請求をしようとする場合における本人との関係		□ 配偶者□ 父母 □ 子(　　　)	法定代理人等が開示の請求をしようとする場合における本人の区分	□ 未成年者 □ 成年被後見人 □ その他
請求者が相続人又は法定代理人等の場合の保有個人情報の本人の氏名及び住所並びに法定代理人等の場合は本人との関係		(本人が未成年の場合は、本人の生年月日も記入してください。)
保有個人情報を管理している課室所		部　　　　　課・室・所
備考
※　収受欄	※　処理欄	本人、相続人、法定代理人等の確認

(注)

□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
請求の際には、自動車の運転免許証等本人であることを確認するために必要な書類の提出又は提示が必要です。
相続人が請求する場合には、相続人が本人であることを確認するために必要な書類のほか死亡の事実及び被相続人との関係を明らかにするために必要な書類の提出又は提示が必要です。
法定代理人等が請求する場合には、法定代理人等が本人であることを確認するために必要な書類のほか本人との関係を確認するために必要な書類の提出又は提示が必要です。
※印の欄は、記入しないでください。